최근 4년간 요양기관 거짓청구 347억 적발

최근 4년간 요양기관 839곳에서 총 347억 8,900만원 규모의 건강보험 거짓청구가 적발된 것으로 나타났다. 실제 진료나 투약을 하지 않고 요양급여를 청구하거나 진료비를 이중으로 청구하는 사례 등이 이어지면서 건강보험 재정 누수가 지속되고 있다는 지적이다.
 

국회 보건복지위원회 서영석 의원(더불어민주당)이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 2022년부터 2025년까지 건강보험 거짓청구로 적발된 요양기관은 총 839곳이었다. 적발금액은 347억 8,900만원으로 집계됐다. 연평균 210개소에서 약 86억 9,700만원의 거짓청구가 적발된 셈이다.

연도별 적발 현황을 보면 2022년 162개소에서 94억 8,300만원, 2023년 195개소에서 75억 2,200만원, 2024년 298개소에서 97억 8,200만원, 2025년 184개소에서 80억 200만원의 거짓청구가 적발됐다.

요양기관 종별로는 의원의 거짓청구 비중이 가장 높았다. 최근 4년간 전체 적발금액 가운데 의원이 42.85%를 차지했고, 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었다. 특히 2022년과 2024년에는 의원의 적발금액이 가장 많았으며, 2023년과 2025년에는 치과의원의 적발금액이 가장 큰 것으로 나타났다.

거짓청구 유형에도 변화가 나타났다. 2022년 대비 2025년 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 60.5%에서 33.9%로 감소했다. 반면 ‘실제 진료(투약)하지 않은 행위 등 거짓청구’는 24.2%에서 37.6%로 높아졌고, ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구’는 9.7%에서 13.1%로 증가했다. ‘의료행위 증량청구’ 역시 1.3%에서 11.4%로 크게 늘었다.

적발 이후 조치도 이어졌다. 최근 4년간 부당이득금 환수는 총 187건, 행정처분은 총 378건이 이뤄졌다. 행정처분 가운데 과징금은 214건, 업무정지는 164건이었다. 다만 적발 이후에도 274건은 여전히 처분 절차가 진행 중인 것으로 집계됐다.

서영석 의원은 “최근 4년간 매일 2,381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 지적했다.

이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 강조했다.